Неотложная помощь при острой сердечной недостаточности

Автор: | Август 5, 2018

Острая сердечная недостаточность — тяжелое нарушение кровообращения. Она развивается в результате длительного кислородного голодания (гипоксии) в связи с кровопотерей или расстройством дыхания, травматического шока, пороков сердца (митральный стеноз), гипертонической болезни, инфаркта миокарда, отравления токсичными веществами. При острой сердечной недостаточности сердечная мышца теряет свою сократительную способность, поэтому сердце не может перекачивать притекающую к нему кровь. Если преобладает недостаточность левого желудочка сердца, то это проявляется одышкой, тахикардией, значительной гипоксией, ацидозом, нарушением функций почек. При резко выраженной недостаточности левого желудочка может развиться отек легкого. Если преобладает правожелудочковая недостаточность, кровь застаивается в большом круге кровообращения, появляются отеки, увеличивается печень, уменьшаются скорость кровотока и снабжение кислородом различных тканей и органов.

При острой сердечной недостаточности помощь

Неотложная помощь при острой сердечной недостаточности (сердечная астма, отек легких)

Доврачебная помощь

• Придать больному полусидящее положение.
• Наложить жгуты на нижние конечности (при этом не должен нарушаться артериальный кровоток).
• При систолическом артериальном давлении не ниже 90 мм рт. ст. — нитроглицерин в таблетках под язык повторять каждые 3 мин (всего 3—4 таблетки при условии переносимости нитратов).
• Опустить ноги в горячую воду.

Врачебная помощь на догоспитальном этапе и в стационаре

• Нейролептаналгезия (дозы см. в неотложная помощь при ангинозном, статусе при инфаркте миокарда). В качестве наркотического анальгетика лучше вводить морфий.
• Ингаляция кислорода через носовой катетер. При интенсивном пенообразовании — кислород, увлажненный парами спирта или специальных пеногасителей. Длительность вдыхания паров спирта — 30—40 мин, затем 10—15 мин — кислород и вновь — кислород-спиртовая смесь.
• Введение мочегонных: Sol. Lasicis 1% — 4—8 мл внутривенно струйно.

Далее, если артериальное давление нормальное или повышенное:
• Введение Sol. Nitroglycerini 1% — 1 мл в 100 мл физиологического раствора внутривенно капельно со скоростью 20—25 капель в минуту, снижая исходное артериальное давление на 20% (действие начинается через 2—3 мин, прекращается через 3 ч).
• Если артериальная гипертензия значительна и не поддается коррекции с помощью нитроглицерина, показано введение гипотензивных препаратов, в частности нитропруссида натрия. Нитропруссид натрия вводится внутривенно капельно с начальной скоростью 0,5 мкг/(кгх мин). Затем темп инфузии постепенно увеличивают до снижения систолического давления на 20% от исходного, но не ниже 90 мм рт. ст. систолического и 60 мм рт. ст. диастолического. Раствор защищают от действия света (иначе возможно разложение препарата с образованием цианидов). Введение препарата должно быть по возможности непродолжительным.

Если артериальное давление низкое:

• Введение дофамина внутривенно капельно с начальной скоростью 5 мкг/(кгхмин). 200 мг дофамина разводят в 400 мл реополиглюкина или 5% раствора глюкозы, что соответствует 500 мкг/мл. Далее скорость инфузии увеличивают до достижения эффекта. Если систолическое артериальное давление остается ниже 80 мм рт. ст., добавляют введение норадреналина (0.5 мкг/мин и выше). Систолическое давление не следует поднимать выше 90—95 мм рт. ст. При достижении систолического артериального давления выше 80 мм рт. ст. дозу вводимого дофамина следует снизить до 2 мкг/(кгх мин), а норадреналин (если он использовался) отменить.
• Если артериальное давление удается регулировать, а застойные явления остаются выраженными, следует параллельно присоединить внутривенную инфузию нитроглицерина.

Другие препараты:

• Всем больным с острой сердечной недостаточностью показано внутривенное введение гепарина. Обычно вводят по 5000 ЕД подкожно каждые 6 ч под контролем времени свертывания крови.
• Введение сердечных гликозидов при острой сердечной недостаточности чаще всего не показано. При острых состояниях их положительное инотропное действие не может реализоваться в полной мере, а токсические эффекты проявляются рано, даже при минимальных дозах. Сердечные гликозиды целесообразно вводить лишь при наличии тахисистолической формы фибрилляции или трепетания предсердий.
• Эуфиллин вводят при наличии признаков бронхоспазма или выраженной брадикардии. При острой коронарной недостаточности и электрической нестабильности миокарда применять его не следует (или с большой осторожностью).

Необходимо учитывать, что нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры относительно противопоказаны больным с аортальным стенозом, гипертрофической кардиомиопатией и экссудативным перикардитом с признаками тампонады сердца.

Неотложная помощь при ОСН у детей

Определение. Неспособность сердца обеспечить организм в покое и при нагрузке достаточным количеством крови при нормальном или повышенном венозном возврате.

Лечение острой сердечной недостаточности включает:

1.Устранение альвеолярной гиповентиляции (при левожелудочковой сердечной недостаточности)

2.Уменьшение венозного возврата (преднагрузки) к сердцу

3.Снижение давления в сосудах легких (постнагрузки)

4.Уменьшение проницаемости альвеолярно-капилярных мембран при (левожелудочковой сердечной недостаточности)

5.Усиление сократимости миокарда

6.Улучшение метаболических (коррекция метаболического ацидоза) и ионообменных процессов в миокарде

Лечение начинать с подбора режима оксигенотерапии, доступа к вене.

1.Оксигенотерапия (маска, усы) при первой степени ОСН- Fi02— 30%, при второй степени- Fi02 – более 50%, при третьей степени Fi02 –более 80%, используется метод СДППД, при неэффективности интубация, ИВЛ с положительным давлением конца выдоха.

2.Кардиостимулирующая терапия при синдроме малого сердечного выброса (способ введения центральная вена):

Допамин 4% — скорость введения 5-7.5 мкг\кг\мин — титровать до получения индивидуальной эффективной дозы. Действие препарата начинается через 3-4 минуты от начала введения. 1мл 4%р-ра допамина развести в 100 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. Инотропная доза 0.6мл\кг\час, вазопрессорная доза 1.2мл.кг\час. Добутамин – скорость введения 2-10 мкг\кг\мин.

Для инотропной поддержки при ОСН, не сопровождающейся синдромом малого сердечного выброса и на фоне скорригированного метаболического ацидоза:

Дигоксин 0.025% — в\в струйно медленно доза насыщения 0.03-0.05 мг\кг за 24-36 часов в три приема с интервалом 8-12 часов (1\2+ 1\4+1\4), затем поддерживающая доза 1\8 от дозы насыщения.

3.Введение быстродействующих петлевых диуретиков: фуросемид, лазикс – доза 1-3 мг\кг.

4.Для снижения давления в малом круге кровообращения вазоактивные препараты:

раствор эуфиллина 2.4%- 5-8 мг\кг в\в струйно медленно.

раствор пентамина 5%- 2-3 мг\кг в\в струйно медленно под контролем АД!.

раствор ниропрусида натрия 0.1-3 мкг\кг\мин, раствор нитроглицерина 0.5-06 мкг\кг\мин под контролем АД!

5.Коррекция метаболического ацидоза раствором бикарбоната натрия 4%- 2-4 мл\кг в\в медленно.

раствор 10% глюкозы с инсулином (1 ед на 3-5гр. глюкозы), концентрация калия не более 1% в растворе.

Рибоксин, панагин, неотон (экзогенный фосфокреатин)

7.Для снижения проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран:

раствор преднизолона 3%- 2-2.5 мг\кг\сутки в\в струйно или дексаметазон в дозе 0.3-0.5 мг\кг\сутки.

8.Объем водной нагрузки определяется степенью декомпенсации:

1 степень — определяется физиологической потребностью (ФП)

2 степень — определяется 80% от ФП

3 степень объем жидкости ограничивается до 50% от ФП.

Немного статистики

«Эпидемией XXI века»

Сегодня сердечную недостаточность называют «эпидемией XXI века» по причине того, что число случаев продолжает расти. Если раньше проблема сердечно-сосудистых заболеваний представляла собой бич людей преклонного возраста, то на сегодняшний день в эту категорию попадают лица моложе 60-тилетнего возраста. В европейских развитых странах сердечной недостаточностью страдает около 28 миллионов человек. С подобной проблемой в своей жизни может столкнуться каждый пятый. Поэтому умение распознавать такой грозный синдром уж точно не станет лишним, но способно помочь кардинально поменять исход сложившейся ситуации.

Определение и причины

Острая сердечная недостаточность — это остро развивающийся синдром, свидетельствующий о нарушении сократительной (систолической) и наполнительной (диастолической) функции сердечной мышцы. Опасность сердечной недостаточности кроется в том, что сердце не способно на должном уровне обеспечивать кровь нужным количеством кислорода и питательных веществ. Страдает не только сам миокард, но и жизненно важные органы. Отсутствие оказания помощи при острой сердечной недостаточности чаще всего в скором времени заканчивается летальным исходом.

Причинами острой сердечной недостаточности могут быть не только заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС), но также и патология других органов и систем (некардиогенные причины). К кардиогенным (сердечным) причинам относят инфаркт миокарда (ИМ) левого или правого желудочков, осложненный гипертонический криз, патологию клапанного аппарата сердца, остро возникшую аритмию, острый миокардит, тампонаду сердца, расслаивающую аневризму аорты, тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), декомпенсированную хроническую сердечную недостаточность (ХСН) и др.

В число некардиогенных причин входят тяжелый инсульт, инфекции с септицемией, бронхиальная астма, острое повреждение почек, передозировка наркотических веществ, отравление этанолом, феохромоцитома (опухоль надпочечников), тяжелая кровопотеря, тиреотоксический криз, плохая приверженность пациентов к лечению и др.

Симптомы

Симптомы острой левожелудочковой сердечной недостаточности

Так как сердце имеет два желудочка — правый и левый, то и сердечная недостаточность может протекать по правожелудочковому и левожелудочковому типу.

Острая левожелудочковая сердечная недостаточность имеет формы, которые отличаются по степени тяжести. Более легкий вариант или начальная стадия называется «сердечной астмой», которая при прогрессировании состояния переходит в отек легких. Сердечная астма характеризуется приступами удушья. Она развивается чаще у пациентов, имеющих ХСН. Спровоцировать такое состояние может эмоциональное или физическое перенапряжение, в ряде случаев видимая причина такого состояния может отсутствовать. Приступы удушья часто возникают в ночное время, во время сна.

Пациенты могут указывать на учащенное сердцебиение до начала приступа. Они стремятся занять вынужденное положение сидя со спущенными ногами. Такая поза позволяет снизить количество крови, притекающей к сердцу. В ряде случаев самочувствие улучшается, или приступ полностью прекращается. Но часто требуется вызов бригады интенсивной терапии и реанимации для оказания помощи.

Приступ «сердечной астмы» может занимать от получаса и больше времени. Может беспокоить кашель, сопровождающийся скудной мокротой. Внешне пациенты возбуждены и беспокойны, кожные покровы покрыты холодным липким потом. Пульс частый, слабого наполнения. При выслушивании выявляется усиление второго тона над легочной артерией, может появиться систолический шум. Артериальное давление нормальное или повышено.

Если сердечная астма прогрессирует, на смену ей развивается отек легких. Удушье нарастает, дыхание становится шумным и клокочущим, влажные хрипы становятся слышными на расстоянии (дистанционными). Лицо пациентов приобретает синюшный оттенок. Вены шеи набухшие. Пульс частый, плохо прощупывается. Тоны сердца становятся приглушенными, может выслушиваться ритм галопа. Отек легких может развиваться в течение нескольких минут. В таком случае он имеет молниеносное течение с крайне неблагоприятным прогнозом.

Одышка, выраженные боли за грудиной

Острая правожелудочковая сердечная недостаточность может развиваться вследствие легочной патологии — массивной пневмонии, ТЭЛА, инфаркта миокарда правого желудочка, клапанной патологии трехстворчатого клапана, прогрессированием левожелудочковой недостаточности, заболеваний печени в терминальной стадии и др. Начало правожелудочковой недостаточности острое. Первой жалобой пациентов часто является одышка, могут беспокоить выраженные боли за грудиной, усталость, тяжесть или болезненность в правом подреберье.

При обследовании таких пациентов обращает на себя внимание отечность лодыжек, набухание вен шеи, цианоз (синюшная окраска кожных покровов). Артериальное давление чаще всего снижено. При аускультации выслушивается усиление 2-го тона над легочной артерией. Может присоединяться систолический или диастолический шум, шум галопа. Размеры печени увеличены.

Диагностика острой сердечной недостаточности в обязательном порядке дополняется рядом лабораторных и инструментальных методов. Острая недостаточность — это синдром и неотложное состояние, которое требует быстрого и рационального диагностического поиска причинного фактора. Диагностический поиск включает в себя электрокардиографическое исследование (ЭКГ), УЗИ сердца (ЭхоКГ), рентгенографию органов грудной клетки (ОГК) и др.Неотложная помощь

Правильно оказанная неотложная помощь пациенту с острой сердечной недостаточностью (ОСН) — залог благоприятного исхода. Подход к каждому пациенту в плане лекарственной терапии имеет индивидуальный характер, однако имеет и ряд общих принципов.

Острая левожелудочковая недостаточность

Формы выпуска Нитроглицерина

Все мероприятия по оказанию первой помощи при ОСН по левожелудочковому типу направлены на следующие моменты: уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), выведение «отечной» жидкости из легких, снижение напряжения в малом круге кровообращения, поддержание работы сердца и улучшение питания тканей организма.

  1. Прежде всего пациенту необходимо занять положение сидя со спущенными ногами. Это позволяет части циркулирующей крови уйти в «депо» — в сосуды нижних конечностей.
  2. Дать больному под язык 1 таблетку нитроглицерина, может применяться спрей при его наличии. Через 7-10 минут при отсутствии эффекта можно дать повторно нитроглицерин.
  3. Для улучшения оксигенации применяется ингаляция 100% кислородом, гашенным 70% этиловым спиртом.
  4. Важное место занимает также применение морфина. В неотложной помощи используется 0,3 мл 1%-го раствора. Путь введения внутривенный, с максимальной дозой — 4-8 мл.
  5. Для «разгрузки» малого круга и уменьшения отеков применяется фуросемид (лазикс) — 4-8 мл 1% раствора.

Если систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст., в помощь подключается допамин 200-400 мг в 200-400 мл 0,9% раствора NaCl или 5% раствора глюкозы.

Лекарственная помощь может отличаться в зависимости от конкретных ситуаций. Если, к примеру, повышение АД усиливает отек легких, добавляется внутривенно глицерила тринитрат до 10 мл в 100 мл физиологического раствора 0,9% NaCl. Бри выраженном бронхоспазме необходимо ввести 2,4% раствор аминофиллина. Нарушения ритма сердца корректируются соответствующими сердечными препаратами — гликозидами и т.д.

Острая правожелудочковая недостаточность

Оказание неотложной помощи при острой правожелудочковой недостаточности может отличаться в зависимости от того, что послужило причиной его развития. Стоит помнить, что чаще всего пациенты с острой правожелудочковой недостаточностью находятся в состоянии гиповолемии (недостаточного объема циркулирующей крови). Поэтому важное место уделяется внутривенному введению жидкости. Показаны плазмозамещающие растворы со скоростью, поддерживающей систолическое артериальное давление на уровне 90-100 мм рт.ст.

Важным моментом является ингаляция кислорода для уменьшения явления дефицита кислорода. Ингалируется 100% кислород на 70% этиловом спирте.Важное место занимает обезболивание. Пациентам с заболеваниями легких противопоказано применение морфина, который угнетает дыхательный центр. Поэтому предпочтение отдается эуфиллину. Внутривенно медленно вводится строфантин 0,3-0,5-0,7 мл 0,05% раствора. При недостаточном эффекте от инфузионной терапии применяется добутамин.

В более сложных случаях при выраженной устойчивой гипотонии возможно применение инфузии допамина, норадреналина, контрпульсация. В лечении острой правожелудочковой недостаточности может использоваться диуретические препарат спиронолактон и допамин в «диуретической» дозе. Стоит помнить, что терапия острой правожелудочковой недостаточности основывается на лечении основного заболевания. Если причина — ТЭЛА, показано введение гепарина и тромболитических препаратов. В случае тампонады сердца — проведение перикардиоцентеза с дренированием полости перикарда и т.д.

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *